Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności to podstawowy dokument składany do powiatowego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności. Powinien być wypełniony czytelnie, najlepiej drukowanymi literami, zgodnie z aktualnym wzorem obowiązującym w danym powiecie. Kluczowe jest, aby dane wnioskodawcy i osoby, której dotyczy orzeczenie, były zgodne z dokumentem tożsamości, a wszystkie pola wymagane przez urząd zostały uzupełnione.
Charakterystyczną cechą tego wniosku jest szczegółowa część medyczna, w której opisuje się rodzaj schorzeń, datę ich powstania oraz wpływ na codzienne funkcjonowanie. Niezbędne jest również wskazanie celu wydania orzeczenia, np. w związku z ulgami rehabilitacyjnymi, korzystaniem ze świadczeń z pomocy społecznej czy potrzebą odpowiedniego zatrudnienia. Do wniosku standardowo dołącza się dokumentację medyczną, a w wielu przypadkach także orzeczenia z ZUS, KRUS lub innych instytucji.
Dobry wzór wypełnionego wniosku o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności powinien pokazywać przykładowe, prawidłowo uzupełnione pola, łącznie z przykładowym zakreśleniem celu wydania orzeczenia oraz listą typowych załączników. Taki dokument ułatwia uniknięcie najczęstszych błędów, takich jak brak podpisu, brak zgody na przetwarzanie danych osobowych lub niewskazanie właściwego adresu do korespondencji. Poniższy wzór można potraktować jako podglądowy przykład poprawnie przygotowanego wniosku.
Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności – wzór wypełniony
Dane organu orzekającego
ul. Przykładowa 10, 00-000 Warszawa
Dane wnioskodawcy
| Imię i nazwisko | PESEL | Telefon kontaktowy |
|---|---|---|
| Jan Kowalski | 80010112345 | 600 000 000 |
| Adres zamieszkania: ul. Zielona 5 m. 12, 00-000 Warszawa | ||
Osoba, której dotyczy wniosek
Stan cywilny: żonaty/zamężna
Dokument tożsamości: dowód osobisty seria ABA 123456
Cel wydania orzeczenia
Wskazania dotyczące uprawnień i ulg
- Korzystanie z ulgi rehabilitacyjnej w podatku dochodowym.
- Korzystanie ze świadczeń pomocy społecznej i usług opiekuńczych.
- Korzystanie z uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego.
Informacje o stanie zdrowia
– przewlekła niewydolność krążenia (od 2015 r.)
– cukrzyca typu 2 wymagająca leczenia insuliną (od 2012 r.)
– ograniczona zdolność poruszania się (konieczność korzystania z laski).
Wpływ niepełnosprawności na codzienne funkcjonowanie:
Osoba wymaga pomocy przy robieniu zakupów, poruszaniu się poza domem oraz w transporcie do placówek medycznych. Nie jest w stanie wykonywać cięższych prac domowych.
Załączniki do wniosku
Przykładowa lista dołączonych dokumentów
- Kserokopie dokumentacji medycznej z ostatnich 12 miesięcy.
- Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wystawione na urzędowym druku.
- Kopia orzeczenia ZUS o częściowej niezdolności do pracy (jeśli dotyczy).
- Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy (jeśli ustanowiono pełnomocnika).
Oświadczenia i podpis
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przeprowadzenia postępowania o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.
Miejscowość i data: Warszawa, 15 maja 2025 r.
Podpis wnioskodawcy: Jan Kowalski
Jak korzystać z wzoru wypełnionego wniosku o wydanie orzeczenia
Przedstawiony wzór ma charakter wyłącznie poglądowy. Możesz z niego korzystać, aby zobaczyć, jakie informacje zwykle pojawiają się we wniosku o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności oraz jak logicznie je ułożyć. Pamiętaj jednak, że ostatecznie obowiązujący jest urzędowy formularz wniosku dostępny w Twoim powiatowym zespole do spraw orzekania o niepełnosprawności lub na jego stronie internetowej.
Co można modyfikować w treści wniosku
Wszystkie dane osobowe, takie jak imię, nazwisko, PESEL, adres, numer telefonu czy stan cywilny, muszą zostać zastąpione Twoimi prawdziwymi danymi. Również opis stanu zdrowia i załączników powinien odzwierciedlać rzeczywistą sytuację medyczną i faktycznie posiadaną dokumentację. Możesz też dodać inne cele wydania orzeczenia, jeśli przewiduje je formularz (np. odpowiednie zatrudnienie, uczestnictwo w warsztatach terapii zajęciowej).
Elementy, których nie należy usuwać
We wniosku zawsze powinny znaleźć się: dane organu orzekającego, dane wnioskodawcy, dane osoby, której dotyczy orzeczenie (jeśli to inna osoba), cel wydania orzeczenia, część medyczna oraz oświadczenia o prawdziwości danych i zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. Brak tych elementów może skutkować wezwaniem do uzupełnienia wniosku lub pozostawieniem go bez rozpoznania.
Na co zwrócić szczególną uwagę przy wypełnianiu wniosku
Najwięcej problemów pojawia się przy opisie stanu zdrowia i funkcjonowania na co dzień. Warto zadbać o to, aby opis był konkretny i rzeczowy, a nie ogólnikowy. Zamiast pisać jedynie „problemy z poruszaniem się”, lepiej wskazać, że np. „osoba nie jest w stanie samodzielnie wejść po schodach, wymaga pomocy przy dłuższych spacerach oraz przy dojazdach do lekarza”. Taki opis ułatwia zespołowi prawidłową ocenę niepełnosprawności.
Załączniki do wniosku o orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
Wzór zawiera przykładową listę załączników, ale w praktyce można dodać każdy dokument, który potwierdza stan zdrowia i ograniczenia: wypisy ze szpitala, karty informacyjne leczenia, wyniki badań, opinie specjalistów. Im bardziej aktualne są dokumenty, tym większa ich wartość dla organu orzekającego. Należy też dopilnować, by zaświadczenie lekarskie było sporządzone na aktualnym, urzędowym druku i nie zostało wystawione zbyt dawno (zwykle liczy się kilka miesięcy).
Dostosowanie wzoru do własnych potrzeb
Wzór może posłużyć jako punkt wyjścia do stworzenia własnego, indywidualnego opisu sytuacji zdrowotnej. Możesz rozbudować część medyczną o dodatkowe schorzenia, dodać osobny opis potrzeb w zakresie rehabilitacji, pracy czy nauki. Ważne jednak, by układ informacji pozostał przejrzysty i czytelny, co ułatwi pracę zespołu orzekającego i może przyspieszyć wydanie orzeczenia o niepełnosprawności.