Oświadczenie o dochodach to krótki dokument, w którym osoba składająca oświadcza, jakie uzyskuje przychody (np. z umowy o pracę, zlecenia, działalności gospodarczej, emerytury/renty lub innych źródeł) oraz w jakiej wysokości – zwykle w ujęciu miesięcznym lub za wskazany okres.
W praktyce taki wzór powinien zawierać dane identyfikujące składającego (imię, nazwisko, PESEL lub nr dokumentu, adres), cel złożenia (np. rekrutacja, świadczenie, najem), okres, którego dotyczy oraz czytelną część z wykazem źródeł dochodu i kwot. Kluczowe jest także oświadczenie o prawdziwości danych wraz z własnoręcznym podpisem i datą.
Poniżej znajdziesz prosty „Oświadczenie o dochodach – wzór do pobrania” z podglądem oraz przyciskiem „Zapisz jako PDF”. Wypełnij pola, sprawdź dane i zapisz gotowy dokument.
Oświadczenie o dochodach
1. Dane osoby składającej oświadczenie
- Imię i nazwisko: …………………………………………………….
- PESEL / nr dokumentu: …………………………………………….
- Adres zamieszkania: …………………………………………………
- Telefon / e-mail (opcjonalnie): …………………………………….
2. Okres i cel złożenia
- Okres, którego dotyczą dochody: od ………… do …………
- Cel złożenia oświadczenia: …………………………………………..
- Odbiorca (instytucja/firmа): …………………………………………
3. Źródła dochodu
| Źródło (np. umowa o pracę, zlecenie) | Dochód miesięczny (PLN) | Uwagi (brutto/netto) |
|---|---|---|
| ………………………………………… | ……………….. | ……………….. |
| ………………………………………… | ……………….. | ……………….. |
| ………………………………………… | ……………….. | ……………….. |
4. Oświadczenie i podpis
- Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i jestem świadomy/a odpowiedzialności za złożenie fałszywego oświadczenia.
- Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania odbiorcy o zmianie mojej sytuacji dochodowej, jeśli ma to znaczenie dla sprawy.
jak wypełnić oświadczenie o dochodach
Wzór możesz wykorzystać jako oświadczenie o dochodach do pracy, do banku, do przedszkola, do stypendium, do dodatku mieszkaniowego lub do umowy najmu. Najważniejsze jest, aby dane były spójne z dokumentami źródłowymi (np. paski płacowe, PIT, zaświadczenie od pracodawcy). Jeśli odbiorca wymaga określonego sposobu liczenia, wpisuj kwoty dokładnie w tej formie (np. dochód netto albo dochód brutto).
dochód miesięczny czy za okres
W tabeli przewidziano „dochód miesięczny”, bo to najczęstszy format wniosku. Gdy instytucja oczekuje dochodu z konkretnego przedziału (np. ostatnie 3 miesiące), możesz dopisać w kolumnie „Uwagi” informację „średnia z 3 mies.” albo zmienić opis wiersza na „dochód w okresie”. Ważne, by okres w sekcji 2 odpowiadał temu, co wpisujesz w tabeli.
co można zmodyfikować w tym wzorze
Jeżeli potrzebujesz bardziej rozbudowanego dokumentu, możesz dodać w tabeli dodatkowe wiersze (kolejne źródła), a także doprecyzować kategorie: działalność gospodarcza, najem, alimenty, świadczenia (np. 800+), stypendium, prace dorywcze. Często przydaje się też dopisek, czy dochód jest stały czy zmienny oraz czy jest to dochód własny czy wspólny (np. gospodarstwo domowe).
na co uważać przy składaniu oświadczenia
W oświadczeniu pojawia się klauzula o prawdziwości danych. Zanim pobierzesz PDF i podpiszesz dokument, sprawdź: poprawność numeru PESEL, zgodność adresu z dokumentami, kompletność źródeł dochodu oraz walutę (zwykle PLN). Jeśli wpisujesz „nie dotyczy”, unikaj pustych pól — puste rubryki bywają traktowane jako brak danych. Pamiętaj też, że część odbiorców może wymagać dodatkowego załącznika (np. PIT-11, PIT-37 lub wyciągów), mimo że to „oświadczenie o dochodach” jest samodzielnym dokumentem.
czy potrzebne jest potwierdzenie dochodów
Ten wzór to klasyczne oświadczenie, a nie urzędowe „zaświadczenie o dochodach”. W wielu sprawach oświadczenie wystarcza, ale bank, urząd lub pracodawca może poprosić o potwierdzenie (np. zaświadczenie od pracodawcy, decyzję o przyznaniu świadczenia, rozliczenie roczne). Gdy masz wątpliwości, dopisz w „celu złożenia” nazwę procedury/wniosku i sprawdź wymagania odbiorcy przed złożeniem dokumentu.